Anmeldung | Adaption Hannover

Adaption Hannover

Bewerbung für eine Adaptionsbehandlung

Liebe Patient:innen, dieser Fragebogen dient für uns als Prüfung, ob die Adaption die richtige Einrichtungsform für Sie ist. Füllen Sie bitte diesen Fragebogen vollständig aus.

Ihre Daten behandeln wir vertraulich.

Erst nach Erhalt und Prüfung des Fragebogens kann ein Aufnahmetermin vergeben werden.

Name

Persönliche Daten

Rechtliche Betreuung vorhanden? Falls ja, für welchen Bereich?

Fragen zur aktuellen Therapie

Angaben zum Kostenträger und zu den Finanzen

Geldbezug für die Zeit der Adaption gesichert? (z. B. Übergangsgeld, Bürgergeld, Krankengeld etc.)
Eigenes Bankkonto vorhanden?

Angaben zum Suchtmittelkonsum

Werden Sie derzeit substituiert?
Gibst es eine Therapieauflage?

Medizinische Daten

Arbeitsfähig
Wurde beruflich Reha-Beratung in Anpsruch genommen?
Wurde ein Antrag auf berufliche Reha-Leistungen gestellt?
(krankgeschrieben / arbeitslos / beschäftigt/ berentet)
Ist der Umzug in eine betreute Wohneinrichtung geplant?

Praktika sind ein wesentlicher Bestandteil der Adaptionsbehandlung. Haben Sie Interesse daran teilzunehmen?

Im erlernten Beruf
Zur beruflichen Neuorientierung
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Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich mich in der Adaption selbst verpflegen muss
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass am Aufnahmetag eine Schlüsselkaution in Höhe von 20 € zu entichten ist.
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